本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 & Q$ X+ g) U" s2 C( j8 l
, _ E1 c. T; a/ K* [3 G0 z7 g癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法/ `& _; s1 j5 A! m4 \9 G
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法4 Q5 b3 Y6 O% }0 q
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
- n$ P: h8 F* l" F0 A4 o; A五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。- {' ^( K) q3 g5 ?/ Z
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药$ n: }& K- g, G0 h& |* v2 X
口服给药:无创、方便、安全、经济
7 }8 ]% z2 ?# m" o: V其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等& R1 j8 t6 f9 G" [ h8 |8 W3 s
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
- \) t+ x# `# WA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
9 z0 e% Q+ @0 j) m7 H AB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物- E; J. n# f* G Q
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
/ M% H Z. u; a1 g8 b% y(3)按时用药! F/ u4 k1 b% ^$ G, W7 T
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
1 ~' V3 t4 E: F(4)个体化给药1 \6 A( k( g& v) z4 N& @# P
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。% t( o* H4 ^4 n' M
(5)注意具体细节
0 m) `3 Z7 m2 k强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。' R4 b8 H' G8 l( O
/ P$ T# n3 L- ]; M! @8 m6 A2.药物选择与滴定; C; a8 @7 J P. C
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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; T9 `1 I% Y! v; n8 `第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
/ S& O# N' N# C( m止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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7 r+ c6 G1 j8 A6 O8 R5 V(1)非甾体类抗炎药- \+ x- |& C6 M$ D
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
# l0 r' @/ ?3 ], D% T用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。; L. Y8 ~( z0 W2 {, s
% s, J! F( p+ p- j. M3 m①初始剂量滴定; P( c( e6 x" z. Z) r* `
A、即释吗啡滴定方案:& f, W% `: [" h- a
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h$ d/ l Z( J- K4 u0 d
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h0 d8 ^- F3 f9 t# Z$ ?; R! Y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
6 w' B* ]* q, B9 H, L9 y7 q(总固定量分6次口服,即q4h)
% X3 Q! l7 N7 T- F \- N9 e& [解救量=当日总固定量的10%
: F. t- K b; l+ H. o依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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8 C" s) k2 _ W3 S6 U+ wB、缓释吗啡滴定方案:; ~. x$ f$ t2 X
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h5 W; ?& L% l0 l5 P, U6 T2 i
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h- w6 O w: H3 [( R. i, b8 r
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量0 O) s5 S5 L8 Z- O) |& G3 P) V2 o
(总固定量分2次口服,即q12h)% _ y- \0 E* U; d" c& d4 z* [
解救量=当日总固定量的10%
2 }) ?! ]+ J: M, ^7 l2 F0 H$ x8 G依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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+ s' e, A3 e Z# g! `3 s. A7 XC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
) r1 C( \4 J/ \# l' E- \+ Y* x- R4 k第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
0 ^, V7 Q* [5 Y8 O2 j同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
4 D4 Q& A4 C0 j- a" ^解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h P# }# l) C5 b/ `$ c9 N, z' k
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
L$ }( h+ `3 H解救量=当日固定量的10%
7 l& X M# X4 O, l# S6 D% ?* J% E依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
0 Q' i8 e; Q: K6 M" R r7 f# ED、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
" z8 R; M' ?% ^( H, z吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)6 G* E& u) m# \1 [9 J
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。: i, ]- F( K5 b; Y' H' H; Z
' B; ?- g# |+ C% o: {疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 4 k- L) q9 k1 \* {7 _) d$ }% ~
7~10 50~100%
7 @; _1 J' x. d8 W: z, t6 K4~6 25~50%
: p4 t; M: c8 A1 }' U0 o2~3 25%
1 V9 V" q9 {3 ?9 U1 R3 K≤4及严重不良反应 减25%或再评估; L; Y* S0 R" f1 E" c1 K6 z9 o
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4 ?( ~: W; n1 A. n③阿片类药维持用药原则
) b7 o" n' N1 u6 s+ [3 w/ T3 D用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:2 {$ h! w: W' N
A、缓释吗啡片 q8~12h
& m/ ?4 `+ v" o0 ]- J3 {6 aB、控释羟考酮片 q8~12h) A/ h/ d! {/ ? V% ~/ b
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h6 d: V! L9 J0 H: P# {
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。7 E5 D' h! j: X& X: K# Q7 ?) z
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④阿片类药物不良反应的防治9 J1 G& l- N; i9 H+ g. d, P
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。9 E% a$ Z7 o! d. N
, I2 Z7 m% V: I, o0 b) K% Z3 T3 F' ](3)辅助用药5 J4 y% [% g9 j# w" q4 o
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
, @) u8 e' z& h9 m/ {6 F# w6 ~①常用辅助药物:
- Q0 _8 c: i X r nA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
, S9 r' R2 P# u4 _B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等& a1 E1 o6 s' \
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等( K5 q2 s: }, |: Y: q3 Y% z: c
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
. b3 Q. ]6 c6 {. r) ^( Y# PE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等" L0 q5 G4 W3 v/ K; D" v
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
/ d: o4 u# h7 @+ K) @& ?2 eG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)8 [6 D2 x( e7 [
②癌性疼痛的辅助药物用法
3 G: o& o8 ~9 d. Y5 j A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
4 j- E( Y# n. I$ Z# B B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
1 W9 t9 Y9 D2 N2 r C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
6 A1 B* ?' D: oD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等' F1 n* [2 B* G! G2 |! k
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(二)非三阶梯治疗方法
2 |4 e" ]1 G' F+ M. ^) J 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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! b4 E! s; P# P5 d1 z1、PCIA方法
, a3 B0 S- j* `2 @% Z药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
4 g" U7 f! g$ q' s" W7 C参数:负荷量:5ml4 p% f2 |' e% _+ {1 a$ R x0 q
背景输注:1~2ml/h- k8 w4 n1 Q- _& B
单次给药量:2ml# `% D, n. n- P1 R" `! l' i$ _
锁定时间:20~30min/ H& K0 x k: M- i g; C6 E
最大用药量:10ml/1h- S7 U) r% ~, }
: l8 |4 X" {" I2 {2、PCEA方法" l3 j- e. T- q
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)9 X& W7 j6 \# m2 z. S( O3 _6 f
参数:负荷量:3~5ml
1 s# ?; L, S2 M2 c 背景输注:2~3ml/h. d, ~# w i( q
单次给药量:3ml4 b# H: r& T6 ^# U; V8 y
锁定时间:45~60min9 t$ C( e7 s% H+ M8 J
最大用药量:10ml/1h
E" D5 C- g1 e' ^ Z) J4 _. s
) c* H2 E# Q: }& L# w1 O(三)手术治疗
/ a; |6 M& K, u9 M6 B$ F. v1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓! K4 h* F( v3 }2 X0 Z% H3 C
2、方法:姑息手术、减瘤术: p! b+ x9 @3 _
. I0 d' ~. w) T1 z(四)放射治疗
+ U6 w+ [4 w$ x1 z: ^, V5 M1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
( T7 W: ^, e! t: S3 O7 P, I2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
/ B! }) @2 N- m& y7 q' s1 F3、剂量:40Gy~80Gy4 }" N0 L$ ]0 t1 w1 Z" h# f
5 U" C, V. {% k3 ?" p* n* z) c% ?(五)化学治疗; g3 ]9 W6 R. n0 l9 U. p& I$ F
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等# A5 c5 J( T8 K; @/ p5 {( h& e5 r
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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% b# Z x! u9 J$ m4 ^(六)激素治疗2 q8 a; F3 L- g
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
. T6 F0 Q; w2 ~. ~$ H% ~' q, _2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量9 s0 m, v* C- y
9 w1 O4 X4 {- H3 Q! }' y( N8 t(七)心理治疗
6 d, A2 _ E6 X# H* H* S/ c心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
7 Q3 ?$ V. c! o* \; `* f; e常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
/ a) j4 {5 O- }9 X3 ] _& _
0 ~, z; b* Y; L1 @2 U(八)物理治疗 a3 a h# {" X+ K
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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9 H$ [; F& `5 a) W* M) ~ U* ]* E(九)神经阻滞治疗$ _1 [/ f' N5 r0 F
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。/ [' C6 v* J5 K5 P. L" w
1、非永久性神经阻滞& E6 P$ J+ v8 J, f% o
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因$ D$ j# S: ^1 O$ v) {5 ^
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量8 Z5 J" k( M6 ~$ v
2、永久性神经阻滞: y5 w" |4 C" R6 H; a: W
药物:无水乙醇、酚甘油. c& t2 W5 S& O2 [
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次( N0 \3 {0 V! E( D8 m
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次9 t& [' l; C* `1 D
3、连续性脊神经阻滞
4 ~5 L# {$ T$ ~2 W. X方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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(十)介入治疗! i1 K# t; X( ~. L
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓1 Z5 a. X( q6 } |- Y7 d
2、方法:神经射频毁损、导管介入' g) f3 u9 `, G1 P
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