本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法- p4 M. k/ n- h' n
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法# G* b6 p5 ]9 ]+ Z- F' V ]
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等9 ]0 X* O2 e* A4 C+ _: @$ T
# l- Y; R% J. I" o; N* Y(一)三阶梯治疗方法+ W0 I5 I$ }+ R
9 P" b4 J" u2 R% s6 F. d8 G- U1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
4 X1 m4 U, \( S9 f* n- Z, o4 j五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
5 M+ D+ L( T7 i" ?2 T" p1 k9 i(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药4 W2 X; s: P% u: O. H3 q; A, p
口服给药:无创、方便、安全、经济
# v! [: b6 }2 g E8 a其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等) u! y. w) W3 k
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。! x* A" h, y$ |/ S8 Y
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
9 g4 Y! ^3 ~+ ^# [4 f1 FB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
! a I* v3 r) F0 \+ q/ F1 M( v* OC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物 J7 ?( S# f7 M. ?8 M" _, Q
(3)按时用药
& t n4 S4 P3 d8 T& y* D" [根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
2 ]0 @% k3 Q5 g6 d# w, B/ s(4)个体化给药
. e# I1 a) |2 j$ }癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。9 ^! N" h0 I- q
(5)注意具体细节
/ }& [% T8 z3 H" ?) O" T强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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, g% l. ]$ Q, X$ D+ y Z$ b, ?9 ?2.药物选择与滴定& M% L7 Z& R! m' }* ~/ V4 [
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定$ E1 C2 f2 m, ^- S) Q# |
; t. h# |( J z4 ~$ `. z+ y
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药3 d+ e2 o9 D* l5 I: l
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。$ k8 J7 N4 |" j% [
[ ]3 ]4 D ]/ L) f) o
(1)非甾体类抗炎药( l( }! {& g" ?
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。9 R' W3 V! J0 \! a# P! d- ?, J" H
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(2)阿片类药物
0 t; y: {! t7 I! V* l用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。3 E2 ]7 U0 c" v" J0 B
, |% a& q& O6 P8 V u①初始剂量滴定0 N. Q4 x* F6 U1 r
A、即释吗啡滴定方案:; z' f! |& A5 F3 o' g3 k6 H
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h5 b$ g* A' T) u! m/ O
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
, n: ]4 H. e" Y7 R! T: j第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量$ I9 Y' A* c+ O; J2 a' f
(总固定量分6次口服,即q4h)# W6 L( w& s$ d9 u) R2 E+ v1 @
解救量=当日总固定量的10%
& w) S; D3 [( O& t7 U依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。( Z. v. H+ H" G5 v
. N& W5 H4 @! @, G# mB、缓释吗啡滴定方案:
+ M# |# z7 o* F0 S; h) t第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
* ~4 t! ^7 z& Y+ i$ W H3 a9 C+ l解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h: X8 B7 h* a1 l' Z4 f7 F. T
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
. t ?# }5 v, P8 X(总固定量分2次口服,即q12h)- z# b! T8 j7 s7 R
解救量=当日总固定量的10%, i1 p* i" e4 U: |9 f5 `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。( E5 z/ Z4 |6 P1 D/ [
' t2 _0 E, G: D& p5 jC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定4 G+ a$ |, [6 y# M& z0 N: j* J
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h: i% T* V% R( B( t" J; }
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
* L! S6 h+ O" l9 d9 i解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h# f( e4 k, L% |- Y! W9 c
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
|" g- K/ |4 k$ b解救量=当日固定量的10%+ U2 O, K! {( w7 ~0 A
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
3 ?3 |% T2 ^* [! u) _; C% y# r" G) aD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
* a& W5 i8 R1 z- V5 C吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)+ q7 ]1 {# O- l( S. I( U8 _
2 f) P! n4 d; G7 Y: r" j
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。, ?5 Y6 N6 l" f J" _, `5 R
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
% Y0 z( U& G1 N% `5 c' a7~10 50~100%
( H4 u6 P4 ~ }( c# B8 u5 k0 |' u6 ]( M4~6 25~50%
* \' k* x! @ c9 X1 t$ O2~3 25%
- ?4 m; V: N5 Y; g! N# N0 u≤4及严重不良反应 减25%或再评估
, Z! M9 }: y+ |( y# O2 n, p: U9 I4 p# o; G1 F
- s6 w7 D' D/ }6 i# {6 A+ t
③阿片类药维持用药原则% o( S/ G" t( S0 m) \
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
& Y9 I8 C# Q7 M5 r! E' AA、缓释吗啡片 q8~12h
: q0 E. x7 ]7 `. O% g0 B# FB、控释羟考酮片 q8~12h
! `( O Q7 l7 S2 bC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
W+ l9 ?$ I: e1 i: h+ Z备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。7 \6 m+ [$ i2 b. D: E# W6 I) S8 i
! C2 h, x2 p# @ Y④阿片类药物不良反应的防治
, f- G! m; q* d5 z9 x常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。) C3 T7 y& k9 Q+ W7 q5 f# }5 r7 ~ j
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(3)辅助用药
; B0 {& e; Z) y 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
, f' N: y& g/ \& R①常用辅助药物:/ ^1 g3 M1 [2 ^; l1 a
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
) p: E* |2 M" ?; ]& _B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等5 A' C" `) x" _! b9 R @
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
8 E0 u ~1 N( ?0 M8 V! rD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
, L2 j" ^0 W* R- P9 z c \E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等8 \+ T4 q; Z2 M% H0 ~8 h; v
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
7 n0 G8 L4 x8 X0 r; b7 QG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)) K9 M/ h E8 N$ W% z: B
②癌性疼痛的辅助药物用法5 N( T% N) m* V6 r
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
' m$ V& ~! q$ i' X7 l B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素$ L# g- ?! P- E; c. T/ |
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等$ E* e% q' ?' N; b$ m- z3 s
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等4 K1 P7 s& K' _& b& U' Q9 ^8 d
1 \: @+ Y# R4 c(二)非三阶梯治疗方法' t) L' d+ M( o, _3 G
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
: J4 w# h# `7 Y5 A/ @0 O6 p8 [ 7 V* v$ O* d) Y* o1 P
1、PCIA方法8 v2 E' K; z7 h; |$ H& {4 j
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)$ n9 L" j+ e. w' S# q
参数:负荷量:5ml% \$ |. y# y' y: g9 j
背景输注:1~2ml/h
0 p! T/ Q& |. U, q& D% N 单次给药量:2ml! s1 a: \. C/ t; l9 g; Q+ r
锁定时间:20~30min
\3 H$ Z( _, v- o+ x& L最大用药量:10ml/1h1 |( k. X; c8 r- i* z- G. ?# I" V( v
0 |" T' E3 p7 Q5 r5 [7 g2、PCEA方法9 ^& J3 Z; b9 e# m5 u* d' z
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)# T9 N9 ?; M, ]2 p, O8 ]3 A/ J
参数:负荷量:3~5ml
6 K/ @$ f v3 k6 D& X A7 b 背景输注:2~3ml/h# u$ g1 e1 K, x2 \8 I4 I% d
单次给药量:3ml, [9 U. u% ^) p1 } y
锁定时间:45~60min) {. ~; j3 t4 V: Q$ A2 h
最大用药量:10ml/1h
( N1 y. ? c' ^( ~% ?# _* N- f
^8 Q6 l8 I: k6 R(三)手术治疗" T' f# E/ i& s
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓/ g# R# @' F, {: ^! T: f
2、方法:姑息手术、减瘤术/ j/ F1 {1 p1 K" N( l
! l7 @* L- \8 @* j(四)放射治疗
% W6 \+ N$ N& h6 i/ g8 U1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压. i, Y+ a+ J1 J* ^ z1 o9 m7 W
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
' E5 O5 @# ?" ~# `2 {' I* I3、剂量:40Gy~80Gy3 J* V% I( P7 X9 i
3 ^! P! n3 U0 o2 W9 p3 `" O(五)化学治疗
8 e8 h: F V2 C1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等( B: [. o( \: {3 G. M
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
' J4 s, O* s7 f" M! y, t ! R: B! o P8 R$ k1 D
(六)激素治疗
' c5 T/ r) M" A6 T8 p: g3 A' \* r1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等( G/ M$ d, P- A! o# h5 v7 s
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量6 k9 [* z8 \4 ?8 W2 @
7 h/ g t, s& a0 x
(七)心理治疗
! Z' [. _* ^* N5 E2 ?, X w心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
+ r& I: D( {6 u" @+ n1 p2 J常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法7 ]7 L4 [' O7 W* S
$ x( I& l8 ?9 r$ {0 E(八)物理治疗5 I1 U: }# J1 Y7 s" j
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。& w% c% Z ?% e8 t; |- @) \9 u
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(九)神经阻滞治疗
. W2 c0 C3 U4 ~神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
, l3 w- n$ l% n, B/ h1、非永久性神经阻滞6 Q' [7 M* c5 H! L* Y8 o3 ~
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因, _- g5 \% E" {( ?- y/ ^
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
+ c9 d" @8 k) M0 p; J! ~2、永久性神经阻滞
( o& G% i$ ^$ w, K" U药物:无水乙醇、酚甘油1 t6 [, r! W+ O$ C* A. R
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
( N# |8 n% i0 C- F②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次7 ?; _2 x( r" T" y3 s1 G) p
3、连续性脊神经阻滞
a( |4 y3 ~ u! \- W1 ]) o方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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! S: \1 S3 j9 |: i(十)介入治疗
5 _9 u; k: t% M1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓* [+ Z( ]4 ?* O/ Y
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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