小肝癌肝移植术后，确诊原发性肺腺癌（印戒细胞癌）纵隔及锁骨淋巴转移，多处骨转

第一帖发的地方不对，挪过来

爸爸09年发现小肝癌，控制到2011年实行原位肝移植手术，术后恢复良好，肝功、肿瘤指标均正常（AFP敏感）。原以为可以喘口气歇息一下了。不料在今年4月ct发现原肺部小结节（11年pet－ct除外恶性肿瘤才做的肝移植手术）较前略大，做了pet－ct。结果晴空霹雳，提示右下肺原发性恶性肿瘤1.5cm，纵隔、锁骨淋巴转移。对于这一结果，实在有点无法接受。CEA不敏感，在正常值内。
求教接下来该如何治疗？我粗略地想到以下几点
1、是否需要寻找一个敏感的肿瘤标志物，以影像学监测总觉得滞后很多
2、手术或支气管境取的病理，先搞清楚是不是肿瘤和肿瘤性质及是否基因突变，取得免疫组化数据，决定下一步治疗方案
3、不能手术的化疗方案及靶向药治疗方案
唉，又要开始一轮新的战斗，愿上天保佑，谢谢大家，求大家多多指教。
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憨叔指点：
检查AFP，原来AFP敏感（曾经超正常值）且在肝移植后在正常值，现在升高超正常值，这样很可能是肝癌肺转移。
如果AFP移植前曾高位，移植后在正常值，现在仍在正常值，很可能原发肺癌。
要鉴别肺上的肿瘤是肝癌转移病灶还是原发肺癌病灶，必须穿刺活检。
如果是肝癌肺转移，不必局部处理肺上的肿瘤，只需药物控制肝癌。
如果是原发肺癌，则按肺癌用药治疗。
一句话，首先辨别是肝癌的转移病灶还是肺癌原发病灶。然后才考虑治疗。
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免疫组化结果
经纤支镜活检，免疫组化排除肝癌肺转移，确定为低分化腺癌（病理会诊结果印戒细胞癌）
基因检测结果：EFGR基因无突变。
ALK基因检测结果：第一次免疫组化alk（－）。第二次换了家医院用pcr法重检alk（＋）。两年后第三次fish法再检alk（－）
免疫组化结果：EFGR(++),VEGFR(-),ALK(-),Her2未做


求教大家下一步该如何治疗？需要备哪些药？
2013.7               盲试特罗凯无效
2013.8－2014.1  力比泰＋顺铂／力比泰＋卡铂两疗程 单药力比泰四疗程，有效，肿瘤缩小50％
2014.5               纵隔放疗
2014.5-2015.7    空窗
2015.8               多发骨转
2015.8-2015.9    克唑替尼无效
2015.10-2016.8  每月单药力比泰维持
2016.9               肝转。肺部感染、严重贫血、d2聚体高防肺栓塞，暂停抗肿瘤治疗。胸闷气短，要带氧气面罩活动
                         抗炎症（左氧氟沙星、拜复乐）、纠正贫血（输血、益比澳、特比澳）、低分子肝素

目前困境：
1、抗炎症治疗一月，左氧氟沙星、拜复乐收效甚微，炎症反而较一月前进展。下一步美罗培南？
2、严重贫血，经输血和特比澳治疗，依然起色不大（血红蛋白7-8（正常13），血小板60-80（正常100）


暂时打算
1、抗感染和纠正贫血为第一位
2、外周血或肝穿重取病理
3、尝试靶向药（克唑替尼、特罗凯无效）

求大家指点一下抗感染和治疗贫血的经验及下一步用药思路。

经纤支镜活检，免疫组化排除肝癌肺转移，确定为低分化腺癌（病理会诊结果印戒细胞癌）
基因检测结果：EFGR基因无突变。医生认为印戒细胞癌ALK基因突变概率高，现ALK基因检测中
免疫组化结果：EFGR(++),VEGFR(-),ALK(-),Her2未做
治疗方法：特罗凯15天
CEA:不敏感，10天特，CEA正常范围内3.7到3.4（0-5）

求教大家下一步该如何治疗？需要备哪些药？

ALK基因结果也出来了，突变。
我接下来的治疗思路：
1、以克药为主力
2、EGFR高表达，特罗凯能否成为替换用药？
请大家指点

ALK突变，如果克有效则易特有效的概率不高！易特轮换，甚重！

1.以克药为主力,耐药后上LDK378或者AP26113。
2.EGFR++不是高表达，仅仅是中表达，意义不大。

2013.7               盲试特罗凯无效
2013.8－2014.1  力比泰＋顺铂／力比泰＋卡铂两疗程 单药力比泰四疗程，有效，肿瘤缩小50％
2014.5               纵隔放疗
2014.5-2015.7    空窗
2015.8               多发骨转
2015.8-2015.9    克唑替尼无效（alk＋）
暂时打算
1、继续单药力比泰，同位素（？）
2、重取病理
关于alk＋，第一次免疫组化alk（－）。第二次换了家医院用pcr法重检alk（＋）。两年后第三次fish法再检alk（－）。用克唑替尼一月，证实无效。

现在特罗凯和克唑替尼都证实无效，求大家指点下一步用药思路。

就是说肝癌是控制住了？

不倒翁赛高 发表于 2015-9-14 20:34
2013.7               盲试特罗凯无效
2013.8－2014.1  力比泰＋顺铂／力比泰＋卡铂两疗程 单药力比泰四疗 ...

这个真是马拉松式的抗癌啊，搞了这么多年也是辛苦你了。

另外你确定是印戒细胞癌？印戒细胞癌是腺癌的一种，但一般多发于胃部，肺癌中病不常见，而且多见于女性。要知道印戒细胞PET意义太小，很多人做了PET也没有异常，你们通过PET确诊的？当时检测报告的核素浓度多少？具体怎么写的？如果真的是印戒细胞癌其实以后没必要做PET了，戒细胞癌PET假阴性很高，毕竟PET不便宜。

你说“免疫组化排除肝癌肺转移”，具体写的是什么？之前肝癌也是印戒细胞癌？如果有兴趣，可以请病理科找出11年前的肝癌腊块，提取DNA 做比对，这可能可以说明几个问题：
1.是否为同源转移癌。
2.迟发的远处转移癌和原始病灶相比，是否有变异，这个变异是否是这些肿瘤逃逸免疫，再次复发的原因，那么这个变异会不会是一个新的治疗转移的靶点。
3.如果不是转移，而是新的原发病灶，那么为何多次产生印戒细胞癌，是否有遗传或者基因易感性。这是个可以挖掘的个案，如果做了基因分析。

另外你的ALK做了3个不同的结果，真的不是很靠谱，是同一个样本还是不同的样本？如果经济条件允许重新取病理是个好想法。

你评估药效只用了一个月的CT，稍微有点短，这个CT提示进展了吗？是医生判断的药物无效吗？如果病理没问题，依然无效，那可能是原发性耐药，非常不幸的一个结果。

晓岚 发表于 2015-9-23 00:02
就是说肝癌是控制住了？

到今年11月就满四年了，afp一直是正常的，肝移植后可以说肝癌是治愈了

reiayanami 发表于 2015-9-23 07:23
这个真是马拉松式的抗癌啊，搞了这么多年也是辛苦你了。

另外你确定是印戒细胞癌？印戒细胞癌是腺癌 ...

谢谢您的关注，我补充一些情况：

1、13年、14年，我们做了两次petct均对肿瘤进展情况进行了正确提示，但11年度移植前的petct未作提示，因此医生倾向认为是使用大量免疫抑制剂后产生的恶变。
2、13年肺腺癌免疫组化免疫组化结果NaspinA（100%+++），CK7（100%+++），TTF-1(60%+~++),Ki67(20%阳性），HCK(70%+~++),SPA(90%++~+++),CK广（100%+++）。
上海市胸科医院病理会诊确定印戒细胞癌。肝癌时的病理是肝性细胞癌，是完全不同的两种病理。
3、据我了解，肺腺癌的印戒细胞癌确实比较少见，但也不是没有，坛子里粘液细胞癌的战友也不少，绝大部分是alk突变。
4、至于alk的三个结果，标本是2013年支纤镜一次提取的，在不同医院的三次检验结果，最近又做了一个外周血的检验，alk仍然阴性。
5、在不满一个月的时候进行评估，是因为拍ct确认是否有肺栓塞，医生认为肺部进展，克唑替尼无效。

鉴于我们使用了两种最可能有效的靶向药特罗凯和克唑替尼均告无效，实在着急万分，急切盼望获得指点。