9291耐药后的思路，仅供参考:

1、耐药机制来源于egfr下游通路，比如ras-raf-mek-erk通路激活，导致9291耐药，考虑9291联合mek抑制剂
2、耐药机制来源于egfr下游通路，比如pi3k-AKT-Mtor通路激活，导致9291耐药，考虑9291联合mtor抑制剂
3、旁路激活，比如met的问题，met扩增和14外显子跳跃突变，考虑9291联合met抑制剂
4、egfr本身的问题：
（1）确诊时属于egfr敏感突变（比如19缺失、21L858R）经过长期的易瑞沙特罗凯、9291的治疗，耐药后出现egfr、C797s，没有T790M，这时候考虑TKI的轮回，重新回到一代药
（2）确诊时属于egfr敏感突变（比如19缺失、21L858R）经过长期的易瑞沙特罗凯、9291的治疗，耐药后出现egfr、C797s、T790M，且T790M和C797S出现在同一染色体上，顺式结构，这时候靶向很难再继续，考虑化疗或者PD1
（3）确诊时属于egfr敏感突变（比如19缺失、21L858R）经过长期的易瑞沙特罗凯、9291的治疗，耐药后出现egfr、C797s、T790M，且T790M和C797S出现在同一染色体上，反式结构，这时候采用一代和三代联合控制，即9291联合易特
（4）确诊时属于egfr敏感突变（比如19缺失、21L858R）经过长期的易瑞沙特罗凯、9291的治疗，耐药后出现egfr拷贝数扩增，采用9291联合爱必拓的方案
（5）her2的问题，突变引起的耐药，考虑阿法替尼
5、其他少见通路的问题，突变或者扩增，根据基因检测结果针对性用药，或者化疗。

请问，确诊时同时有：19外显子缺失，20T790M突变，21L858R突变。这种情况怎么好？请指教。谢谢。

建议直接服用9291