抗PD-1抗体治疗常见的副作用和处理（二）

大家好！懂小姐今天继续来谈PD-1的副作用。

上一篇帖子中，提到了PD-1治疗后常见的副作用和表现都有哪些。根据副作用的严重程度，会有不同的处理方式。

那么患者朋友要问了，1度到4度各有什么样的表现和症状，如何自己来判断副作用的程度呢？下面懂小姐参考MD Anderson癌症中心的 Dadu教授的文章以及一些来自网上热心网友的资源，将几大类副作用的分级列举如下。

不良反应                                                                  症状
皮肤不良反应	&#8226;    1度： 皮疹占全身体表<10%；局部轻度瘙痒；    &#8226;    2度：皮疹占全身体表面积10%-30%；全身重度间歇性瘙痒；    &#8226;    3度：皮疹占全身体表面积>30%，全身重度持续性瘙痒，影响自理或睡眠；    &#8226;    4度：皮疹面积不作要求，全身重度持续性瘙痒，影响自理或睡眠，有生命危险；
胃肠道不良反应	&#8226;    1度：每日在基础情况下大便增加<4次，相比基础情况而言，造口处输出轻度增多；    &#8226;    2度：每日在基础情况下大便增加4-6次，相比基础情况而言，造口处输出中等程度增多，腹痛，大便中有粘液或血液，脱水；    &#8226;    3度：每日在基础情况下大便增加>7次，大便失禁，相比基础情况而言，造口处输出严重增多，重度或持续性腹痛，发热    &#8226;    4度：危及生命，如肠梗阻，腹膜症状，肠穿孔
肝脏不良反应	&#8226;   1度：AST/ALT  < 参考上限值 （后面简称ULN）的3倍，± 总胆红素 < ULN的1.5 倍    &#8226;   2度：AST/ALT 为ULN的3-5倍，±总胆红素 为 ULN的1.5-3 倍    &#8226;   3-4度：AST/ALT >ULN的5倍，±总胆红素 >ULN的3 倍
肺部不良反应 （肺炎）	&#8226;    1度：影像学有改变，无症状    &#8226;    2度：症状轻-中度    &#8226;    3-4度：新出现严重的症状，新出现缺氧的表现，或原有缺氧表现恶化
内分泌系统不良反应 （如甲状腺，脑垂体和肾上腺）	&#8226;    尽管自身免疫性内分泌不良反应相比其他免疫相关不良反应而言要少见，但后果却非常严重甚至致命。    &#8226;    评估内分泌免疫相关不良反应时具有很多局限性，如未常规进行内分泌功能异常的基础筛查、根据CTCAE尚不能充分地对内分泌病变进行分度。此外对某些可疑免疫相关不良反应患者会在进行检测前经验性应用类固醇或其他免疫抑制剂，而很多症状并无特异性，这都造成了评估过程中的困难。

（上表译自Ramona Dadu, ChrystiaZobniw, Adi Diab. Managing adverse events with immune checkpoint agents. Cancer Journal, 2016 Mar-Apr;22(2):121-129）

根据上述副作用的严重程度，总的来说，欧洲Keytruda的医生诊疗指南将处理方式分为以下几个大原则 （懂小姐译，供参考）

-      任何1度（轻度）的副作用，可采用支持性治疗（就是说在针对疾病的治疗过程中出现的其他症状或者副作用进行的治疗），并可在监护下继续使用Keytruda进行治疗

-      以下情况则需要暂停Keytruda治疗，并给予皮质类固醇激素 （如果副作用降至1度或以下，则可以开始类固醇激素减量治疗，并持续至少一个月）

       o   2度（中度）肺炎

       o   症状性垂体炎

       o   2度（中度）肾炎

       o   2度或3度（中度或重度）结肠炎

       o   3度或4度（重度或危及生命的）内分泌疾病

       o   以及肝炎并伴随AST/ALT 是ULN的3 - 5 倍 ± 总胆红素 为ULN的1.5-3 倍

请注意：1) 当副作用减轻并保持在1度或以下时，可以继续给予Keytruda治疗；当3-4度（严重或危及生命）的内分泌病改善至2度或以下，并且可以被荷尔蒙替代疗法控制时，可以继续Keytruda治疗；2) 遇到如下情况，须永久停止Keytruda治疗: a. 在最后一次注射后12周之内，副作用并没有控制在1度或以下；b. 类固醇激素的剂量在12周之内不能减至≤10mg/日 肾上腺皮质激素或等效药物。

-      遇到以下情况时，须永久停止Keytruda治疗

       o   肝炎伴随AST/ALT > 5 倍ULN；在有2度不良反应的肝转移的患者中，开始治疗后AST/ALT比平时升高50%且持续至少一周；总胆红素>3x ULN

       o   3度或4度，或复发性的2度肺炎

       o   4度肠炎

       o   3-4度肾炎

       o   3-4度注射反应

       o   任何4度副作用，除了已被荷尔蒙替代疗法控制的内分泌疾病

-      当发生甲状腺功能减退，可以用激素替代疗法，不用停止PD-1治疗，也可不用类固醇激素治疗。

-      当发生1型糖尿病时，需使用胰岛素，一旦出现3度高血糖副作用时，则暂停Keytruda治疗，直至代谢水平得到控制。

-      基于临床研究有限的数据，如果患者的免疫相关副作用不能被类固醇激素控制，可以考虑采用系统性的免疫抑制疗法。

根据副作用的严重程度和涉及身体器官不同，处理的的具体方式也不同的。懂小姐会在下一篇文章里详细的个大家讨论一下PD-1治疗副作用的处理。希望能有帮助哦。

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